« Aller vite pour aller mieux avec la RRAC genou ! »

par le Docteur Franck SCHAISON

Si la Récupération rapide après chirurgie du genou (RRAC genou) s’est imposée chez les patients jeunes dans la chirurgie méniscale et ligamentaire grâce aux techniques arthroscopiques, elle se développe de plus en plus chez les patients âgés dans la chirurgie prothétique. En plus de la suppression des drains et garrots, de nouveaux protocoles d’analgésie intra et péri articulaires avec cryothérapie compressive permettent une mobilisation immédiate et sans douleurs des opérés.

1 – Reconstruction du ligament croisé antérieur en ambulatoire

Après rupture du ligament croisé antérieur dans les suites d’une entorse grave du genou, la reconstruction du LCA est indiquée d’emblée chez les patients jeunes et/ou sportifs et secondairement chez les patients plus âgés qui signalent une instabilité, afin de prévenir les lésions méniscales et cartilagineuses. Les techniques arthroscopiques se sont imposées car elles permettent une réparation plus précise des lésions méniscales et ligamentaires avec une récupération fonctionnelle plus rapide.

Les reconstructions classiques par greffe longue (10 cm) peuvent utiliser soit une greffe os-tendon rotulien-os de 9 mm de diamètre (intervention de Keneth Jones ou KJ), soit une greffe purement tendineuse prélevée sur les tendons ischio jambiers (droit interne et demi tendineux ou DI-DT) de 8mm de diamètre. La fixation de la greffe dans les tunnels osseux se fait le plus souvent avec des vis d’interférence et la solidité de cette fixation est classiquement meilleure avec le KJ.

Les reconstructions par greffe courte (5cm) utilisent un seul tendon ischio jambier (le demi tendineux le plus souvent qui est mis en boucle de 4 brins avec deux bandelettes synthétiques très solides aux extrémités). La fixation des bandelettes dans les tunnels osseux par des vis d’interférence spécifiques TLS est très solide autorisant comme pour le KJ une reprise immédiate de l’appui et moins de douleurs. C’est la raison pour laquelle cette technique TLS est particulièremnt adaptée à la chirurgie ambulatoire.

(1) La greffe courte est constituée de 4 brins de tendon demi tendineux (DT4) formant une boucle de 5cm  de long avec deux bandelettes synthétiques à chacune de ses extrémités.
(2) Introduction de la greffe dans l’articulation et blocage de ses extrémités dans des logettes par l’intermédiaire de bandelettes synthétiques fixées à l’aide de vis TLS.

Protocole ambulatoire

– Le futur opéré, prévenu la veille par SMS et convoqué 30 minutes avant l’intervention, peut prendre un repas 6 h avant et une boisson sucrée 2 h avant.

– L’intervention est réalisée sous anesthésie générale exclusive, pour permettre une reprise quasi immédiate de la marche au réveil, sans la faiblesse musculaire transitoire provoquée par les blocs d’anesthésies loco régionaux.

– L’analgésie post-opératoire immédiate utilise des infiltrations intra-articulaires et péri-cicatricielles d’un analgésique longue durée (Naropeïne), associées à une cryothérapie compressive pendant 2h en salle de réveil.

Genouillère cryogène compressive Igloo – Cicatrices – Cryothérapie compressive

– Le patient peut sortir accompagné 2h après son retour du bloc. La marche est possible sans béquilles avec une genouillère type Igloo pour continuer à refroidir le genou. Des antalgiques et anti-inflammatoires sont prescris les premiers jours.

– La rééducation peut démarrer quand que le genou sera dégonflé. La récupération rapide des mobilités n’est pas liée aux protocoles accélérés qui sont de plus en plus souvent remplacés par une rééducation plus douce en ville ou en hôpital de jour. Des exercices pluriquotidiens d’autoréeducation sont encouragés.

– Le vélo et le crawl sont autorisés dès la fin du premier mois, les sports en ligne à 2 voire 3 mois, les sports en pivot et/ou contact doivent être différés de 6 à 8 car la fixation définitive d’une greffe tendineuse  à l’os est plus longue qu’avec le KJ.

Auto rééducation debout (mini squats/talons/pointes) et coucher (écrase coussin)

 

2 – Prothèse totale de genou en hospitalisation courte

La chirurgie prothétique dans l’arthrose évoluée du genou est la solution proposée après échec du traitement médical. Cependant cette chirurgie qui concerne le plus souvent des patients âgés a longtemps gardé une mauvaise réputation, liée aux risques de douleurs et raideurs post-opératoires qui retardent la récupération fonctionnelle.

Depuis le début de l’année nous utilisons aux Charmilles une prise en charge innovante de la douleur, associée à une responsabilisation et un accompagnement du patient à son parcours de soins en vue d’une hospitalisation plus courte. Cette nouvelle prise en charge  permet une récupération plus rapide et un retour possible à la maison. La technique chirurgicale reste inchangée, par contre nous n’utilisons plus de garrot, ce qui réduit les douleurs à la cuisse et les risque de phlébites.

L’intervention est habituellement réalisée sous anesthésie générale exclusive pour permettre une reprise quasi immédiate de la marche au réveil, sans la faiblesse musculaire des blocs moteurs des anesthésies loco-régionnales ou de la rachianesthésie. L’analgésie post-opératoire est confiée à des infiltrations d’anesthésiques locaux à longue durée (Ropivacaïne), d’anti-inflammatoires (Ketoproféne) et de vasoconsticteurs (Adrénaline) tout autour du fémur avant la mise en place des implants et dans l’articulation une fois la peau refermée (figure 1). L’analgésie et l’hémostase postopératoire sont excellentes et peuvent être prolongées par une réinjection à la 24ème heure grâce à un cathéther intra articulaire laissé en place. Les drains ne sont plus utilisés car en plus du risque infectieux, ils ne réduisent pas le risque d’hématome et rendent moins efficace l’analgésie intra articulaire décrite plus haut.

  • Une cryothérapie compressive est réalisée pendant 2 heures en salle de réveil.
  • Le patient une fois dans sa chambre peut se lever et marcher sans douleurs.
  • La rééducation est plus facile car la flexion est indolore.
  • Le premier pansement est réalisé à la 48ème heure et la sortie est possible le jour suivant avec un retour à domicile pour les patients motivés et accompagnés.
 

Pour plus d’informations, nous vous invitons à consulter le site du Docteur Franck SCHAISON :
www.franck-schaison.com