Madame, Monsieur,

Afin d’améliorer la qualité de nos services de soins et l’accueil de notre établissement, nous vous remercions de bien vouloir prendre quelques minutes pour répondre au questionnaire qualité.

En vous remerciant par avance,

La direction.

 

 

Date d'entrée

Nom du chirurgien

HOSPITALISATION (Une nuit)AMBULATOIRE (Une journée)

A mon arrivée, les hôtesses ont été :

peu aimablesaimabletrès aimables

Pendant les soins, les infirmières et aides-soignantes ont été :

peu aimablesaimablestrès aimables

Les soignants ont été :

peu disponiblesdisponiblestrès disponibles

Lors de ma consultation pré-anesthésique, j'ai reçu une information :

peu compréhensiblecompréhensible

Lors de l'entretien avec le chirurgien, celui-ci m'a expliqué le déroulement de mon intervention de manière :

confuseclaire et précise

Si vous avez souffert, notez sur une échelle de 1 à 5 votre douleur pendant votre séjour à la Clinique 1= aucune douleur - 5= beaucoup souffert :

12345

Mon intimité a été respectée de façon :

peu satisfaisantesatisfaisantetrès satisfaisante

Les repas ont été...

mauvaispassablesbons

... et servis à bonne température

ouinon

...en quantité

insuffisantecorrecte

J’ai trouvé que ma chambre était

inconfortableconfortable

De mon point de vu, j'ai trouvé que l'entretien et l'hygiène de l'hôpital sont effectués de façon

peu satisfaisantesatisfaisantetrès satisfaisante

Votre entourage (parents, personnes accompagnantes...) est :

satisfaitpeu satisfaitpas satisfaitNA (si vous n'avez pas été accompagné)

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance

Plaintes, suggestions et autres commentaires